Sekundäre Thrombotische Mikroangiopathie nach Lungentransplantation auf der ICU

00:00:01: Willkommen beim Cloud Dog, dem Podcast über Grinnungen Anesthesie und Intensivmedizin.

00:00:13: Mein Name ist Keith Asselborn, Assistenzarzt auf der Klinischen Abteilung für Allgemeine Anesthesia und Intensive Medizin an der MED-Uni Wien.

00:00:20: So ein sehr langer Satz!

00:00:22: Ich hab heute wieder zwei sehr spezielle Gäste da.

00:00:26: Ich freu mich wirklich, dass ihr da seid.

00:00:27: Das ist einmal mein verehrter Kollege Dr.

00:00:29: Vincent Scharner der war ja auch schon paar Mal hier sozusagen ebenfalls Assistenzarzt an der gleichen Abteilung so wie ich und einmal Dr.

00:00:37: Christoph Eigner Oberarzt einer klinischen Abteilungen für Nephrologie und Dialyse die sozusagen wenn man es genau nehmen will der inneren Medizin drei an der Med-Uni Wien.

00:00:47: dazu gehört.

00:00:48: Deswegen, ich finde es immer wirklich cool wenn wir auch Leute haben außerhalb von unserem Fach.

00:00:52: Weil ich finde da kann man immer sehr viel lernen und sehr viel mitnehmen.

00:00:55: Warum haben wir heute eine Nephrologie bei uns?

00:00:58: Wir reden über eine Erkrankung wo das Management viel über die Nephrologie zumindest bei uns im Haus läuft und das sind sozusagen die thrombozytisch-microangiopathen... Trombozytische Mikroangepartien, jetzt habe ich es.

00:01:12: Trombotisch

00:01:12: Mikroengepartien.

00:01:13: Oder ich hab's auch nicht?

00:01:14: Trompozytischen Mikro-Angepartien!

00:01:15: Sehr gut.

00:01:16: Tipptopp.

00:01:16: Titel der Folge nicht erkannt.

00:01:18: Themas respektive HUS, artypisches HUS.

00:01:22: Sieh mal das was man irgendwie bei uns auf den Intensiv hört nach Lungentransplant.

00:01:26: Jetzt habe ich schon einige Begriffe herumgeschmissen.

00:01:30: Winsents Max uns einmal erklären.

00:01:31: sozusagen über was reden wir heute genau?

00:01:34: Genau, also die TMAs in der Name verrät ich schon viel.

00:01:38: Es ist thrombotisch weil sich Mikrotrompen bilden und die Mikroangepartie kommt daher dass eben durch diese kleinen Trompen sich die kleinen Blutgefäße dann verschließen und das sowohl eben zudurch Blutungsstörungen führt da Und dadurch diese Endorganenschäden entstehen.

00:02:00: auf der anderen Seite, führen diese angelagerten Trompen zu einer mechanischen Hemolyse.

00:02:06: Das heißt da kommt auch das Huss-Akronym, also der hemolytisch uremische Syndrom.

00:02:15: die Hemolysee kommt daher und es ist eben eine Gerinnungsaktivierung der Trombozyten, die dann auch eben zu einer Trompozytin-Penie eine Verborgsromozytin Penie führt weil sie sich anlagern.

00:02:30: und da gibt es verschiedene Varianten also das

00:02:35: HUS

00:02:36: wie schon genannt.

00:02:37: Es gibt die thrombotisch-trompozytopänische Purparer, TTP und bei uns auf Intensivstationen und gerade im Kontext Organ Transplantation und vor allem Dungentransplantation ist es dieses Was wir meistens als hemmolitisch-rämisches Fintrum deklarieren.

00:02:59: Würdest du das auch so, also als Nephrologer unterschreiben?

00:03:02: Dass es sich hier um ein Hus handelt oder wie siehst Du diesen Nomen klappt?

00:03:05: Also mein Danke für die Einladung!

00:03:07: Genau, also grundsätzlich der Oberbegriff Trompetische Mikroinköpertin ist perfekt zur Einteilung des Hus TTP huss, wie es früher oft synonym verwendet wurde.

00:03:20: Das stammt noch aus den Neunzigerjahren, wo man es noch nicht so genau unterscheiden konnte.

00:03:25: Exakterweise würde ich hier von einer sekundären trompotisch Mikroanguipati sprechen.

00:03:31: Warum sekunder?

00:03:32: Weil sie nicht primär ist also nicht angeboren in den allermeisten Fällen sondern erworben ist durch den massiven Eingriff am Endothel wodurch auch immer in diesem Fall durch die Lungentransplantation selbst und die Medikamente, die dabei verwendet werden.

00:03:52: Das muss aber nicht so sein durch eine OP oder durch Medikamente sein, sondern was können noch Gründe sein?

00:03:57: Warum man so einer Erkrankung...

00:03:59: Genau!

00:04:00: Also das Modell der Erkrankung wurde erst einmal in den Fünfziger Jahren beschrieben in der Schweiz und da ist sie ausgelöst worden durch Schigatoxin produzierender Ekole also durch Ehheck.

00:04:16: Wie ist es vielleicht noch um die Zwei-Tausendzehner-Wende vom Boxhorn-Kleid?

00:04:20: Vielleicht kann sich noch wer erinnern.

00:04:22: Das auch endemisch durchaus vorkommt, also das sind die häufigsten Gründe so was zu entwickeln sind Infekte, Autoimmunerkrankungen, Malignome und Medikamente Und in diesem Fall große operative Eingriffe.

00:04:36: Also es braucht immer einen Triggerfaktor um sowas zu entwickeln, auch Patientinnen die eine genetische Predisposition haben für diese Erkrankungen.

00:04:47: Die wir in der Nevro eigentlich sehen Auch die brauchen einen Trigerfaktors.

00:04:52: Wir wollen heute vor allem über die Patienten-Patientinnen reden.

00:04:55: Nach Lungentransplant, weil das eben die sind, die wir sozusagen auf der Intensivstationen sehen.

00:05:00: und warum sitzt du jetzt als Nephrologer hier?

00:05:02: Jetzt würde ich mir denken naja, Grinungserkrankungen ist ja nicht typisch nefro oder?

00:05:07: Absolut da das Betroffene Endorgan hauptsächlich die Niere werden wir halt oft dazugehört.

00:05:16: Da gibt es auch sozusagen eine Trias oder Winzens, die man bei diesen Patienten sieht oder manchmal halt nicht?

00:05:23: Genau also dass die klassische Trias ist die hemolytische Anämie, in dem Fall nicht immun mediatis, also kumpstest negativ, die Trombozytopenie Und der Endorgan-Schaden, der eben wie wir gerade gehört haben meistens die Niere betrifft.

00:05:41: Also entweder durch die Niere von Mittel der Hypotonie oder eine Proteinorie an Nierenversagen in irgendeiner Form kann aber theoretisch auch andere Organe betreffen was natürlich Insgesamt alle drei Faktoren sind.

00:05:59: generell Endo-Garnschäden, Anämie und Tromposytopenie ist jetzt nach einem so großen Eingriff für eine Lungentransplantation auch nicht komplett absurd.

00:06:08: Dass das einfach durch die Erkrankten kommt also durch die Operation kommt was natürlich die Diagnostik schwieriger macht.

00:06:17: aber da sind dann oft eben noch rasantere Abfälle von den Traumozytenzahlen noch stärkere Anemien und einen so schnell kommendes akutes Nierenversagen, oft auch anurisches Nieren versagen wo man dann im besten Fall gleich dran denkt.

00:06:39: Und vielleicht auch weiter... weitere Diagnostik betreibt.

00:06:42: Genau,

00:06:44: und es muss eben in diese Drehers vorkommen.

00:06:47: also eine isolierte Thrombopenie wird sehr wahrscheinlich keine thrombotische Mikroangeparties sein und es gibt auch Laboranalysen die man... die nicht unbedingt im Standardlauber drinnen sind, die uns in diese Richtung lenken können.

00:07:03: Das ist einerseits der Kunsttest.

00:07:06: In diesem Zusammenhang natürlich mehr ein Formeller-Ausschlusstest, weil in dieser Aussage gibt es eine falsche Transfusion.

00:07:17: Transfusionsreaktionen, in diesem Fall wird kaum ein Kunsttest positiv sein nach dieser immunsuppressiven Medikation.

00:07:23: Die Fragmentozyten – man kann es vielleicht so merken dass eben durch diese Mikrotrompen im kleinen Gefäßen werden die Erdrocyten zerschichtet und erscheinen dann als fragmentierte Eretrozyten, Fragmentozyten im Blutausstrich.

00:07:37: und so kommt das Ganze zustande.

00:07:40: Und eben diese Mikrotrompen verstopfen die Nierengefäße und führen zum akuten Nierenversagen oder auch zu anderen endorganen Schäden wie z.B.

00:07:49: im ZNS.

00:07:51: Jetzt hast du eh schon viel von der Diagnostik aufgegriffen.

00:07:55: ich zähle mal auf was ich hier stehen habe.

00:07:59: fügt es noch irgendwas in Zufall, dass sozusagen noch was fehlen soll.

00:08:02: Also wir schauen uns als guter Intensivmediziner-Medizinerin bevor wir das Nefrocholesiel stellen wollen wir natürlich schon eine gute Basisdiagnostik machen.

00:08:11: dazu würde ich mal sagen gehört sozusagen der das kleine Blutbild mit dem HB.

00:08:15: Wir schauen uns die Bluttrücke an weil wie ein sensuales eh schon gesagt diese Patienten haben eben auch Druck entgleisungen.

00:08:21: Das LDH ist relativ unspezifischer Parameter der Hemolyse aber trotzdem bei uns auch sehr standardmäßig gemacht, muss man sagen.

00:08:31: Die Fragmentozyten – wir können sozusagen die Proteinurie respektiv der Kreatinien-Ratio uns anschauen und das Haptoglobin als spezifischer Diagnostikparameter

00:08:46: für... Genau!

00:08:46: Spezifisch den Marker für die Hämolyse.

00:08:48: Und wenn da schon Hinweise sind, dann hast du schon gesagt Kunsttest wird jetzt ihr machen?

00:08:55: kommt da noch irgendwie was dazu?

00:08:59: Die anderen Formen unter Anführungszeichen der Trompotisch-Mikroangipartie auszuschließen, die nämlich für den Hematologinnen behandelt werden.

00:09:06: Die Trompotisch-Trompozytopänische Purpara, die in diesem Setting über das wir gerade sprechen nicht vorkommen wird – aber es gehört formell ausgeschlossen weil die Therapie eine andere wäre – muss man im Gerinnungslabor den ADAM-TS-III wert abnehmen.

00:09:21: Das ist eine Metalloprote Nase die von Willebrand-Multimärer spaltet und wenn diese nicht mehr gespalten werden können, bleiben dort die Trombozyten hängen und verstopfen so die Gefäße.

00:09:33: Die Butterphysologie ist schon eine andere, das muss eben ausgeschlossen werden.

00:09:40: sollte man eine Komplementdiagnostik anschließen, weil wir später hören werden.

00:09:44: Die Therapie die wir verwenden können ist eine Komplimentinhibition und deswegen wäre es ganz interessant verschiedene Marker- und verschiedene Abbauprodukte aus dem Komplementsystem sich anzuschauen.

00:09:57: Das Ganze sollte in Speziallabors erfolgen.

00:10:00: Da gibt's in Europa einige Wir persönlich verwenden das nächste zu uns.

00:10:05: und dass es im Budapest beim Professor Bro Haska an der Semmelweis-Universität.

00:10:09: Daher auch dieses geflügelte Wortemarker hat zumindest die Bro Hasker Blute.

00:10:14: Genau, die kann ich ja auch.

00:10:15: Und

00:10:16: da schaut man sich Komplement-Aproprodukte an... plus den Marker für die Komplementaktivierung, der sich am besten funktioniert.

00:10:27: Wobei auch der nicht gut validiert ist.

00:10:29: Ist der terminale Kompliment komplex?

00:10:31: Also wirklich das Effekt der Protein, dass die Löcher in die Zellenwände standen sozusagen?

00:10:37: Jetzt haben wir... es ist an sich eine sehr seltene Erkrankung.

00:10:42: Wann treten sie grundsätzlich auf?

00:10:44: Ist das etwas was immer auf der Intensiv ist oder nicht?

00:10:47: Genau, es ist eine Sechneerkrankung.

00:10:49: Man spricht zwischen ein und drei Prozent Nachlungentransplantationen.

00:10:53: Zwischen ein und zwei Prozent der Patientinnen sind betroffen.

00:10:59: Es gibt zwei Häufigkeitspeaks.

00:11:01: Der eine ist unmittelbar perletransplant.

00:11:05: Wobei es hier sicher davon abhängt wie ... Wie schwer krank der Patient ist, oder die Patientin ist sozusagen.

00:11:14: Gibt es präformierte Antikörper?

00:11:18: Wie induziert man die Immunologiestilungen und Transplantationen?

00:11:21: Gibt man Campus, gibt man ATG?

00:11:24: Wie gut läuft die OP, wie gut unter Anführungszeichen braucht man sehr viele Transfusionen, hat man sehr lange Maschinenzeiten, ist eine sehr lange OP-Dauer.

00:11:34: Braucht man sehr viel Gerinnungsprodukte... Von diesen Sachen.

00:11:38: und je schwerwiegender der Eingriff, desto wahrscheinlicher ist es wahrscheinlich das zu entwickeln.

00:11:45: Wobei man betonen muss die Pathophysiologie ist nicht ganz klar.

00:11:49: Es braucht ein endotell aktivierendes Milieu.

00:11:54: was aber dann schlussendlich dazu führt dass es da eine Patient entwickelt und die andere Patienten nicht ist nicht klar.

00:12:01: Es könnten häufige Varianten im Komplimentsystem sein, aber da gibt es noch keine Daten dazu.

00:12:07: Und jetzt ist ja die endgültige Diagnostik während sich eine Biopsy?

00:12:12: Ganz genau!

00:12:12: Also schlussendlich ist das Ganze eine Ausschlussdiagnosti.

00:12:15: Die Endorganbiopsie bevorzugt den Nieren wenn man's am besten findet und weiß auch am Besten definiert ist wer eine trombotische Migrantie ausschaut.

00:12:25: Wer zu bevorzugen – das machen wir auch tatsächlich nicht nur... Posttransplant-Setting, sondern auch bei unseren nephrologischen Patienten die das als angeborene Erkrankung haben.

00:12:40: Also man kann diese Patientinnen durchaus nie im Biopsien ist natürlich Imperiatransplantsetting meist nicht das vordringliche Problem und nicht der vordrängliche Wunsch jetzt auch noch bei wenigen Trombozyten und eventuell der Rangiertergerinnung einen Niembiopsi durchzuführen Die zwar recht sicher funktioniert, aber Bluten kann es trotzdem natürlich.

00:13:02: Und das würde wahrscheinlich auch keine... Zumindest für den Akutfall hätte es keinen Unterschied im Management?

00:13:10: Also der Unterschied im management wäre wenn ich keine Mikrotrompen in der Niere sehe dann würde ich vermutlich die Therapie nicht geben.

00:13:21: Welche Therapie ist es denn?

00:13:23: Die Therapie, also ich möchte betonen wir haben hier keine randomisierten kontrollierten Daten.

00:13:29: Das Ganze passiert auf Ableitungen von Daten aus der Nephologie die auch nicht kontrolliert sind weil es alles seltene Erkrankungen sind plus aus retrospektiven Fallsehreien.

00:13:42: Die Therapies eine Komplementinhibition nämlich das zentralen Proteins Komplement C-V mit einem Antikörper in den meisten Fällen E. colizum ab?

00:13:56: Das glaube ich, das kennen wir dann unter Solires wobei es glaube ich auch schon eben Bio-Symalas

00:14:00: gibt.

00:14:02: und das sozusagen als Therapie um diese Komplementaktivierung zu stoppen.

00:14:06: Genau also man kann natürlich nie sagen zu welchem Anteil dieser Endothel Schaden komplement aktiviert ist aber wenn man geht davon aus dass das Komplementsystem doch eine wichtige Rolle in der Pathophysiologie spielt.

00:14:23: Und deswegen, in Dubio gibt man die Therapiemangels einer besseren oder spezifischeren Alternative.

00:14:30: Wird diese Therapie gut vertragen?

00:14:32: Muss man da irgendwas beachten?

00:14:34: Also ... Das einzige K-Wert, das es gibt ist, man muss gegen Meningo-Kocken abschirmen entweder durch Impfung was im Peritransplant-Setting nicht gehen wird oder durch antibiotische Profilaxe Und sonst wird das eigentlich sehr gut vertragen.

00:14:49: Es ist beschrieben Blutdruck-Anstiege, wobei es im Alltag kein Problem ist muss man sagen und sonst infundiert man den Antikörper ohne Vortherapie innerhalb von.

00:15:07: ich glaube in der Packungsbeilage stehen vierzig Minuten oder so.

00:15:10: aber es ist im Grunde das wird sehr gut vertragen.

00:15:14: Jetzt liest man eigentlich auch nur andere Therapien wie zum Beispiel Plasma, Exchange.

00:15:19: Ist es auch etwas, was ihr grundsätzlich in Erwägung zieht oder nicht?

00:15:24: Also den Plasma-Austausch verlassen wir eigentlich immer mehr weil auch Historisch gibt natürlich hier keine randomisierten Daten aber historisch hat man gesehen dass die die renalen Outcomes viel schlechter sind als als mit dem Ecolizumup.

00:15:45: Die Hemolyse kriegt man gut weg mit Plasma-Austausch, aber den Nieren schaden eben nicht.

00:15:51: Plus muss man natürlich auch sagen, Plasma Austausche in diesem Setting.

00:15:56: die Leute haben oft oder meistens Antibiotika Therapien auf dem Perfuser laufen, die Immunsuppression das Takrolimus läuft im Perfuso und das macht es natürlich... Den Plasmaster ist alles extrem schwierig, weil ich alles wieder rauswasche.

00:16:10: Ein großer Fluid, Flüssigkeiten, die herumgeschoben werden?

00:16:15: Ganz

00:16:16: genau!

00:16:16: Plus bleibt beim Plasmasters das kein Null Summenspieler, bleibt immer plus Bilanz übrig und das will man ja im Lungen Transplant-Setting auch meistens nicht.

00:16:27: Jetzt haben wir gesagt, okay das kann zum Beispiel eben durch eine OP sein wo dieses N-Totel aktiviert wird.

00:16:35: Organtransplantation, Lungtransplantation oder auch Nierentransplantations, glaube ich habe noch nicht erwähnt.

00:16:40: es können aber auch Medikamente sein die gegebenenfalls bei transplantierten Patienten verwendet werden.

00:16:46: ganz genau also überhaupt, wenn man sich die Liste an sekundären TMAs, an Faktoren des sekundärer TMA auslösen kann.

00:16:54: An Sie ist das sehr manigfaltig und es kann fast alles in der Sekundäre TMA machen.

00:17:00: wie erwähnt Medikamente hier sehr häufig verwendet Zyklusperinantacrolemus.

00:17:06: Das sollte man dann auch, wenn sie als verdächtig identifiziert werden nach Möglichkeit wechseln wobei Im Pär-Transplantsetting oft schwierig geht, das wird eher später dann interessant.

00:17:19: Wenn die Patientinnen schon stabil laufen und es dann als Komplikation später dazu kommt oder was auch häufig dann später im Transplantleben vorkommt ist eine CMV Infektion zum Beispiel, die man dann auch behandeln muss und eventuell auch Komplement inhibieren muss.

00:17:38: trotzdem Wenn man das CMV im Griff hat, kann man dann wieder überlegen, das abzusetzen.

00:17:43: Aber nichtsdestotrotz auch wenn man das auslöse in der Agends kennt, dauert es oft eine Zeit bis das von selber wieder aushellen würde und dann ist der Nierenschaden eben schon da.

00:17:56: Und daher möglichst früh therapieren also die Zeit des Niere in dem Fall.

00:18:00: Weil wir wollen sozusagen... zum Beispiel was ja passieren könnte, dass dann die Patienten im chronischen Nierenversagen landen.

00:18:08: Ganz genau!

00:18:10: Das macht natürlich höhere Langzeitmotilität.

00:18:12: Genau richtig, das heißt es an sich auch prognostisch eine Erkrankung die nicht auf die leichte Schulter genommen werden soll.

00:18:17: Ja okay super!

00:18:19: Vielen Dank.

00:18:20: jetzt haben wir eh schon sozusagen viele Punkte.

00:18:22: von dieser Gerinnungserkrankungen möchte ich ja sagen, wir sind ja in einem Gerinnungspodcast.

00:18:26: Wir sagen, ich fasse nochmal kurz zusammen ihr fügt irgendwas hinzu falls ich irgendwie was vergessen sollte.

00:18:33: Wir haben grundsätzlich eben besprochen Was sind Themas?

00:18:35: Der Winsens hat uns den pathophysiologischen Mechanismus erklärt zusammen mit Christoph dass es eben eine End-to-Tail-Aktivierung hier stattfindet, die zum Beispiel durch Organtransplantationen wie der Lungentransplantation passiert oder passieren kann.

00:18:54: Wir haben über die Diagnostik gesprochen.

00:18:56: Trigger sind vor allem ne neue Thrombocytopenie und Abfall der Thrombozytenum.

00:19:01: für nur zwanzig bis fünfzig Prozent, je nachdem sozusagen wo man wo man liest.

00:19:06: Es trifft nicht nur Patienten direkt postoperativ sondern auch im weiteren Verlauf und wo wir die Patienten auf den Intensiv eigentlich nicht mehr betreuen.

00:19:16: Wir haben über Die Klinik gesprochen, wie diese Patienten sozusagen sich äußern und eben über das Management wo das E-Kolizum aber eigentlich vorbereitend vor allem auch in unserem Setting Intensivmedizin besteht.

00:19:31: Und die Prohaska Blut hat sich so zu sagen jetzt auch

00:19:34: belüftet.

00:19:35: Genau richtig!

00:19:38: Nur für die Zuratörin, die das nicht kennt es ist dann meistens wenn man ihm das Nefro-Konzil stellt dann kommt jemand von der Nefros mit ganz vielen Sackgalen, mit ganz viele Röhrchen.

00:19:48: Also es sind nur drei Röhrchen.

00:19:50: Gugeln kommen drei Röhre.

00:19:51: Na schau, dann habe ich so eine falsche Erinnerung!

00:19:53: Der Vorteil ist, dass sie immer sehr tiptop vorbereitet und man braucht es abnehmen und abschicken.

00:19:58: Es ist für uns sozusagen keine wirklich relevante Zusatzarbeit.

00:20:03: Vielen Dank, dass ihr da wart.

00:20:05: Christoph Magst du als Nefrologer noch irgendwas hinzufügen?

00:20:09: Wir sind immer gerne bei Fragen zur Verfügung telefonisch oder kommen auch vorbei.

00:20:14: Das Ganze ist natürlich Teamwork, also die Erkrankung, die wir sich einfach gemeinsam behandeln sollten und auch gemeinsam daran denken sollten.

00:20:21: Und drum habe ich mich selber die Einladung gefreut.

00:20:25: Das finde ich ist ein guter Punkt diese Folge zu beenden!

00:20:27: Vielen Dank, dass Sie da waren und ich hoffe, dass die Zuhörer nächstes Mal wieder zahlreich reinhören.

00:20:33: Vielen Dank!

00:20:33: Wir bedanken uns bei unseren Sponsoren ohne deren finanzielle Unterstützung, die Realisation dieses Podcasts nicht möglich gewesen wäre.

00:20:45: Das sind Zersel Bering, AstraZeneca Österreich, Ajo Austria, Biomedica Medizinprodukte, Ecomete, Roche Diagnostics und Novo Nordisk.