Gerinnung aus Sicht des Labors Teil 1

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00:00:09: Willkommen beim Klott Talk, dem Podcast über Grinnung in Anästhesie und Intensivmedizin.

00:00:14: Mein Name ist Keith Asselborn, Assistenzarzt auf der Klinischen Abteilung für allgemeine Anäesthesie- und Intensive Medizin der Meto Univin Und ich habe heute wieder zwei Gäste bei mir und es freut mich immer besonders wenn wir auch Gästen sozusagen außerhalb von unserer Klinik und Abteilungen haben.

00:00:29: Deswegen haben wir einmal heute Professor Peter Queenberger, Leiter des Gerinnungslaborers das klinische Institut für Labormedizin Und meine Kollegin Jenny Heidel, die ebenfalls Assistenzärztin bei uns auf der Anästhesie ist.

00:00:43: Hallo!

00:00:45: Das Thema heute – wie man sich schon denken kann wenn man ein Labor Mediziner vor sich sitzen hat – ist Gerinnung.

00:00:50: aus Sicht des Labors haben wir es genannt und Peter ich würde dich vielleicht einmal fragen magst du mal kurz sozusagen das Gerinnungslabor vorstellen?

00:00:58: Wie schaut denn das aus?

00:00:59: Wie viele Leute arbeiten da?

00:01:00: Wie ist denn da die Arbeit?

00:01:01: weil wir als Kliniker kennen das ja eigentlich nicht.

00:01:04: so.

00:01:05: Ja hallo auch von meiner Seite her.

00:01:08: Vielen Dank für die Einladung.

00:01:09: nochmal!

00:01:10: Das Gerinnungslabor, das wir hier im Allgemeinen Krankenhaus betreiben ohne jetzt angeben zu wollen... es ist sehr groß also für ein gerinnungslabor tatsächlich recht groß.

00:01:22: D.h.,

00:01:22: wir haben auch relativ viel Personal bezogen auf andere Gerinnungslabors.

00:01:28: Es sind circa einundzwanzig BMAS zurzeit tätigt wovon Sieben oder acht ständig im Notfallabor tätig sind.

00:01:41: Neben mir arbeitet noch meine Vertretung, die Petra Jilmer als Labermedizinerin in Labor dort und üblicherweise haben wir auch einen jungen Assistenten zur Ausbildung dabei.

00:01:56: Das heißt es ist eine relativ große Truppe.

00:01:59: Wir haben allerdings auch Analysen pro Jahr.

00:02:06: Die Hälfte davon machen die Klassiker aus, also PTZ, PTT, Fibrinogen sozusagen das Tagewerk, dass wir üblicherweise am Rest sind Spezialitäten beziehungsweise ein großer Teil.

00:02:22: Ich glaube ca.

00:02:23: vierzig Tausend pro Jahr sind Messungen.

00:02:27: was Antikorgulanzien betreffen, also die DOAX vor allem Die INR-Messung ist nicht mehr ganz so ein großer Brocken wie noch vor zwanzig Jahren beispielsweise.

00:02:39: Jetzt dreht sich halt alles um die Dorax und dann auch gewisse Spezialitäten, die glaube ich auch die Intensivmediziner und Anästhesisten besonders interessieren.

00:02:48: Ja

00:02:48: super!

00:02:50: Jenny.

00:02:50: jetzt ist natürlich die Frage warum reden wir eigentlich über das Thema Gerinnung aus Sicht des Labors?

00:02:56: Weil wir kennen sie eigentlich eher aus der Klinik.

00:02:59: Ja, genau.

00:03:00: Also es ist ja eigentlich so dass wir für die Klinik also für unseren klinischen Alltag als Grundlage schon die grundlegenden Kenntnisse haben sollten zur Physiologie der Gerinnung und der Abläufe auch in der Gerinnung.

00:03:17: Es ist ja auch historisch fast immer so gewesen das man basierend auf diesen Kenntnissen dann diagnostische Methoden entwickelt hat, wobei es da natürlich auch Ausnahmen gibt wie zum Beispiel bei den Dorgs.

00:03:35: Da hat man ja erst apostériori gesehen.

00:03:38: okay wir haben jetzt neue Medikamente die Einfluss haben auf die Grinung können das aber mit unseren traditionellen Methoden diesen Wirkungsgrad gar nicht wirklich bemessen und es wurden so dann andere Messungen eben entwickelt eben anders herum, wie im klassischen Sinne von dem grundlegenden Wissen aufwärts.

00:04:03: Das heißt es ist eigentlich so das neu entstehende Diagnostik entweder aus neuen Therapieansätzen entsteht, wie du angesprochen hast in Doha oder eben aus einem pathophysiologischen Verständnis.

00:04:16: Jede gute Podcast-Folge wäre keine gute Podcastfolge, wenn man auch irgendein Zitat mit dabei hat und diesmal sozusagen vom Professor Kinaus aus Münster.

00:04:24: Weil es ist ja Gott sei Dank so viele gerinnungsphysologische Abläufe muss man dann doch nicht so genau kennen, auch wenn's natürlich wichtig ist.

00:04:32: aber der hat eben auch gesagt das Londoner U-Bahn System ist kompliziert Aber man muss glücklicherweise nicht alle Linien wissen.

00:04:39: es genügt jene Linie zu kennen welche man tagtäglich zur Arbeit benötigt finde ich eigentlich ein guter Ansatz, was auch sozusagen die Physiologie angeht und die Gerinnungstdiagnostik.

00:04:50: Wie ist das mit der Gerinnungsdiagnastik?

00:04:53: Was sind da Prinzipien?

00:04:54: Was kann man sich da anschauen Jenny?

00:04:56: Ja also natürlich in einer idealen Welt, was perfekt wäre und was aber leider heutzutage noch nicht möglich ist, wäre eben Stück Blut nehmen und das Mikroskop legen.

00:05:12: Und dann einfach nur schauen, wie funktioniert die Gerinnung?

00:05:16: Und den Prozess als Ganzen sehen können und beurteilen können – das wäre natürlich perfekt!

00:05:23: Ist aber leider nicht möglich.

00:05:30: Aufgrund von diagnostischer Methodik, sondern eben auch didaktisch ist es ja immer schon so gewesen.

00:05:35: Auch wenn wir Gerinnung lernen im Studium... ...ist es meistens unterteilt.

00:05:40: Man lernt eigentlich... man studiert das jetzt nicht als ein Prozess wie es eigentlich ist, sondern meistens unterteilt in verschiedene Abschnitte.

00:05:50: Da wie zum Beispiel die primäre Hemostase, die Trombinkeneration und die Glottbildung.

00:05:56: Was aber?

00:05:58: wirklich wichtig ist und was wir eigentlich immer im Hinterkopf behalten sollten, ist, obwohl wir es didaktisch einfacher machen.

00:06:06: Und auch diagnostisch uns so vereinfachen die Gerinnung überhaupt bewerten zu können an einem Patienten.

00:06:14: Ist das nicht realitätsnah?

00:06:16: Also die Realität ist dass das ein einziger Ablauf ist Das alles gleichzeitig geschieht und das eigentlich sehr homogen so in einem Menschen passiert.

00:06:30: Und was eben auch sehr, sehr wichtig ist wir sollten immer vor Kopf uns beinhalten dass wir einerseits Messparameter haben also was messen wir?

00:06:42: Was möchten wir kennen in diesen Patienten?

00:06:47: und dann haben wir die Messmethoden.

00:06:48: wie messen wird das?

00:06:50: weil je nachdem, es kommt nicht nur darauf an was wir gerade messen möchten sondern wie wir es bestimmen.

00:06:58: Das wird dann die Entscheidungsfällung in unserem klinischen Alltag natürlich beeinflusst.

00:07:05: Ich würde da gerne gleich ein paar Anmerkungen dazu machen.

00:07:10: das eine ist ja das wäre natürlich nett wenn wir das ganze so durch einen Mikroskop uns anschauen könnten wobei ich sagen muss Genau das tun wir Gerinner.

00:07:21: Wir brauchen nur Gakamikroskop dafür, wir schauen es uns makoskopisch an.

00:07:26: Es gibt jetzt in hochautomatisierten Gerinnungslauber nicht mehr so viele Tests über einen Gakan-Test wo man das wirklich können.

00:07:35: allerdings durchaus gibt es Ansätze wo wir einfach das Schellatieren des Plasmas rein makoskopisch mit betrachten.

00:07:48: Und sozusagen das wohl wichtigste Beispiel dafür ist die ENR-Bestimmung, die laut WHO mit der sogenannten Tilt Tube Methode durchzuführen ist.

00:08:00: Was nichts anderes ist wie ich mein Zitratplasma, dass sich durch ein siebenunddreißig Grad warmes Wasserpaar durchziehe und dabei das Röhrchen immer wieder kippe und schau bis wann denn einfach dieses Plasma zu Gelatieren beginnt?

00:08:15: Das sind natürlich Tests, mit denen wir heutzutage wenn man jetzt sagt okay wir haben einen Tag tausend Prom nicht wirklich gerade weit kommen würden.

00:08:25: Einerseits und andererseits sind sie auch nicht wirklich mit dieser Sensitivität und Spezivität behaftet die wir eigentlich von einem modernen Labortest an sich einfordern.

00:08:38: ja aber es gibt sie noch diese Tests.

00:08:43: das nächste ist Ja Da stimme ich da vollkommen zu.

00:08:48: Man darf nicht vergessen, wir arbeiten bei den Gerinnungstests in einem hochartifiziellen System.

00:08:56: Das hat in Wirklichkeit mit der Geringung wie sie in WIWO stattfindet, nicht sehr viel zu tun.

00:09:03: Nur, wir haben halt gelernt über die Jahrhunderte kann man schon sagen eine gute Korrelation herzustellen zwischen dem Laborwert und der Klinik.

00:09:15: Und wir haben gelernt, wie uns in der Laberwert hoff ich halt zumindest ein wenig weiterhelfen kann in der Behandlung bei einzelnen Patienten.

00:09:24: aber es ist ein artificelles System das merkt man da an.

00:09:27: Wir arbeiten mit möglichst trombozyltenfreien Zitratplasma bei fast allen Gerinnungstests und ich glaube niemand traut sich zu behaupten dass Trombozytnetz für die Blutgerinnung nicht essenziell werden.

00:09:42: Das ist einmal ein wichtiger Punkt und ich glaube, das auch immer sehr gutes Beispiel der Faktor zwölf Mangel.

00:09:54: Der bewirkt eine extrem pathologische ABTT.

00:10:00: Das heißt die wird extrem lang.

00:10:02: aber auf der anderen Seite sind es eben so Personen mit den Fakten zwölfe Mangel, die haben jetzt nicht unbedingt der Geringungsstörung.

00:10:10: Das heisst wir bewegen uns hier schon irgendwo in einen Raum sehr künstlich ist, eine eigene Welt darstellt.

00:10:19: Und das merkt man eben schon beim Faktor XII Mangel beispielsweise oder auch mit der Tatsache dass es für den Labormediziner des Gerinungsweltbildes noch immer die Kaskadentheorie weil wir damit auch die Gerinnungstests recht gut erklären können.

00:10:35: nur dass diese Kaskadentheorie jetzt mit real life wenig zu tun hat, das wissen wir jetzt auch schon sehr lange.

00:10:42: Das stimmt.

00:10:43: Ist ja dann auch in weiterer Folge, dass das Gerätungsmodell nach Hoffmann und Monroe ist er dann auch gekommen was man glaube ich auch schon diesen Podcast erwähnt hatten.

00:10:53: Ich glaube es ist halt wichtig, dass man sowohl die Interpretationen was sagt an Test aus und was sagt ein Test eben nicht aus und da ist zum Beispiel dieser Faktor zwölf sich ein sehr gutes Beispiel dafür.

00:11:06: genau wenn wir uns jetzt den Diagnostischen Weg, also jetzt eigentlich unabhängig davon ob es jetzt Grinnungsdiagnostik oder Grinnungslabormedizin ist.

00:11:15: Oder nicht haben wir an sich.

00:11:17: wenn wir wollen können man sie in drei Phasen einteilen und Peter du hast uns eine schöne Grafik mitgebracht.

00:11:23: die stellen wir dann auch in die Schaunauts für die Zuhörerinnen.

00:11:27: Die prä-analytische, die analytische und die postanalytische Phase.

00:11:31: Präanalytische Phase ist eigentlich das, was wir sozusagen als Klinikerinnen am ehesten noch kennen.

00:11:37: Wir sehen an Patienten eine Fragestellung und wir ordnen einen Test an.

00:11:44: Wir schauen, dass wir das Blut abnehmen und dann ins Labor kommen.

00:11:48: Im Labor wäre die analytische Phase und anschließend die postanalytischen Phase.

00:11:59: nicht unbedingt der Hauptteil würde ich mal behaupten, oder?

00:12:04: Naja, ich hoffe schon dass da eine analytische Teil der Hauptteile ist in diesem ganzen Prozess.

00:12:09: Aber eben das Tolle an diesem Konzept prä-analytik-, analytik- und postanalytik ist, dass wir hier relativ einfach auf Fehler suche gehen können Und natürlich die Labermediziner lieben das, gebe ich zu.

00:12:31: Weil es gibt sehr viele Studien, die alle zum selben Resultat kommen.

00:12:36: Die meisten Fehler in diesem ganzen Prozess passieren prä-analytisch und natürlich die Automatisation dergleichen hat sehr viel dazu beigetragen dass in der analytischen Phase relativ wenig Fehler nur mehr passieren.

00:12:51: sie passieren natürlich noch immer, wo gearbeitet wird Fall nach Späne.

00:12:57: Allerdings die Preranolytik ist besonders wichtig und wir im Labor waren dann nicht mehr sehr glücklich als dass man sagen konnten okay das was vor dem Labor passiert interessiert uns.

00:13:07: jetzt sind wirklich so.

00:13:09: leider Gottes haben halt viele Regularien und Normen dann gemeint naja so einfach ist es nicht.

00:13:15: Das Labo ist ja wohl auch für die Präanalytik zuständig und muss in Form von Schulungen beispielsweise oder Informationen dergleichen eben auch einiges, sodass sehr viel dazu beitragen, dass die Präranalyptik gut abläuft.

00:13:29: Und gerade bei der Kerinusdiagnostik ist die Prääanalytik nicht ganz uninteressant und tatsächlich mit vielen Fehler behaftet, wobei ich sagen muss dem täglichen Leben heraus.

00:13:47: und wohl auch der Hauptstreitpunkt mit den Einsendern ist die Tatsache, dass das Gerehnungsröhrchen nicht vollgefüllt ist.

00:13:55: Ein ganz elendes Thema zugegeben vor allem dann wenn man dann mit dem Einsender spricht und der einen erklärt ich habe das Röhrchenselbst abgenommen und es war voll.

00:14:06: Und man steht dann vor einem Röerchen das halt nur halb voll ist.

00:14:11: Ist da etwas ratlos?

00:14:14: letztendlich sind wir dazu verpflichtet, solche Reichen zurückzuschicken.

00:14:18: Das ist natürlich unangenehm für jeden der Beteiligten.

00:14:25: Dann merke ich mir das sozusagen wenn ich dann meinen Studenten oder Studentinnen erkläre was die Präanalytik, was für eine Bedeutung es hat im Gerinnungslabor dass es sozusagen nicht nur im Sinne des Klinika oder Klinikerin sondern auch im Sinne der Labor des Labor Medizins Nämlich mit, wo es nicht sozusagen auch die Verantwortung da von euch mitgetragen wird.

00:14:47: Jetzt hast du eh schon sozusagen das unterfüllte Röhrchen erwähnt als präanalytischer Fehler.

00:14:52: auf das befüllende Röhre-Röhren kommen wir dann in späterer Folge nochmal... bisschen genauer rein.

00:14:57: Jetzt gibt es noch andere preanalytische Fehler, Jenny magst du sozusagen die Liste nochmal vervollständigen?

00:15:03: Man muss ja sagen wir predigen sie schon häufig hier im Podcast und in der Arbeitsgerinnungsgruppe aber vielleicht ist das einfach nur ein Zeichen dafür wie wichtig er dann doch ist.

00:15:13: Ja genau, also der erste Punkt wurde ja schon erwähnt.

00:15:19: Das nicht zufizient gefüllte Röhrchen.

00:15:22: aber es gibt natürlich noch andere Fehler die eben in der Präanalytik geschehen können und wofür wir eigentlich primär verantwortlich sind als Klinikerinnen.

00:15:34: das ist dann bei der Abnahme eben dass eine Kontamination geschehn kann.

00:15:42: Da ist eben der Vorlauf sehr wichtig, dass das Blut nicht kontaminiert ist mit Medikamenten oder Infusion und die gerade laufen.

00:15:50: Dass man schaut, dass nicht zu lange gestaut wird weil eine zu verlängerte Stauung kann natürlich auch zur Gerinnungsaktivierung führen, weil das Trombo-Plastin aus dem Gewebe übertreten kann ins Blut und auch zu viel Sog kann zur Hemmulöse führen.

00:16:09: Also das sind auch noch wichtige Punkte eben bei der Abnahme vom Blut.

00:16:16: Und was auch ein sehr, sehr wichtiger Punkt ist und wo viele wahrscheinlich nicht sehr viel wissen diesbezüglich haben maximal erlaubt ist, vorm Moment wo ich dieses Blut abnehme und es dann auch eingelangt im Labor.

00:16:37: So wie viel Zeit habe ich für jeden Messwert den Ich bestimmen möchte damit der auch korrekt bestimmt werden kann?

00:16:49: ob es da eine Faustregel gibt, dass man sagen kann ja natürlich jeder Wert hat seine eigene Maximalzeit.

00:16:59: Aber gibt's da eine faustregeln mit der man den Großteil der Messungen decken kann sozusagen?

00:17:07: Ja also ich würde mal sagen es gibt zwei Faustrigeln.

00:17:09: Nummer eins umso schneller und so besser ganz klar.

00:17:13: aber letztendlich ist es so wenn man jetzt auch das wirkliche Leben hernimmt.

00:17:19: Und was die Empfehlungen uns hier auch mitgeben, ist zwei drei vier Stunden.

00:17:27: Das ist der optimale Zeitraum wo wir fast alle Geringungstests tatsächlich sicher durchführen können.

00:17:37: Man kann diesen Zeitraum noch etwas ausdehnen ich würde mal sagen so circa bis sechs Stunden je nachdem, welchen Parameter man wirklich benötigt.

00:17:48: Spezialparameters sind mitunter natürlich auch diesbezüglich speziell und da würde ich gern zwei Sachen kurz erwähnen.

00:17:58: Das eine ist die Messung von Heparin-Spielen vor allem von unfraktionierten Heparien.

00:18:05: Da sind die Guidelines den letzten, die ich jetzt gelesen habe aus Frankreich von der französischen Gesellschaft für Trombose und Temos sehr streng, die sagen eine Stunde.

00:18:15: Andere Guidelines sind nicht ganz so streng, ein bis zwei Stunden nach Abnahme sollte dieses Material an sich prozessiert werden im Labor.

00:18:26: Wieso ist es so wichtig?

00:18:27: Das Problem beim unfraktionierten Heparin ist das umso länger wir das Material stehen lassen und so mehr Trombozyten zerfallen.

00:18:38: Bei dem Zerfall wird Blätchenfaktor IV freigegeben und dieser Blättchenfactor IV bindet das Heparin.

00:18:45: Und damit kann ich die Wirkung im Labor mit meinen Test, von denen das Heparin an sich hat.

00:18:51: Nämlich die Hemmung von Faktor X oder Fakto II nicht mehr so gut nachweisen.

00:18:57: und umso länger diese Zeit ist, umso schneller nimmt einfach diese Heparine-Wirkung tatsächlich dann ab im Testsystem.

00:19:06: Das heißt ein bis zwei Stunden beim unfraktionierten Heparinen.

00:19:12: Bisschen anders sieht es aus... wenn die Frage stellen müssen, wie gut funktionieren denn meine Trombozylten?

00:19:18: Also Trombozytnen Funktionstests.

00:19:21: Wir selbst bieten da relativ wenig an bei uns ein Multi-Plate, bieten wir an für die Medikamenten in Toleranz, wenn mich noch dieses alte Wort gebrauchen darf.

00:19:36: Da sind sich so dass wir auch nicht viel mehr Zeit verstreichen lassen sollten als ein, eineinhalb Stunden.

00:19:45: Das Material wird dann nach dem Transport bei uns kurz zum Rasten abgelegt, dreißig Minuten lang bevor die Analyse tatsächlich beginnt weil man einfach darüber... also wenn man der Meinung war oder ist dass die Traumazütten eine gewisse Ruhephase brauchen um sich wieder ein bisschen chillen zu können und runterzukommen nach dem Transport.

00:20:16: Denn das erinnert mich, ich war tatsächlich mal auf den Kongress und kann jetzt leider nicht mehr genau sagen wie man wo.

00:20:21: aber die haben sich angeschaut was für eine Methode zum Senden ins Labor ist sozusagen die sanfte gewonnen hat die Windel in der Rohrpost.

00:20:33: Das muss ich jetzt daran denken.

00:20:35: Aber ja, die Trombozynfunktion ist sicherlich aus unserer Perspektive als Anzissistinnen und Intensivmediziner ihnen sicher nicht die regulärste Fragestellung.

00:20:48: Gut wenn man sozusagen jetzt die preanalytische Phase abschließt dann... zur analytischen Phase.

00:20:56: Peter, was darf ich mir vorstellen wenn dieses Röhrchen jetzt perfekt abgenommen ist?

00:21:00: Ist es richtig befüllt und ist in der richtigen Zeit bei euch angekommen?

00:21:05: Was passiert mit dem Rörchen?

00:21:06: kannst du uns da irgendwie ein Bild zeichnen.

00:21:09: Okay, was passiert mit den Rörchens?

00:21:11: wird administriert sprich wir führen hier die Anforderung, die Parameter, die von uns gewünscht werden mit dem Material zusammen edefautechnisch.

00:21:27: Und der nächste Schritt ist dann relativ zeitgleichig wenn das passiert die Zentrifugation.

00:21:35: Wir arbeiten ja mit Zitratplasma möglichst trombozütend armen Zitradplasma.

00:21:40: Das heißt wir müssen hier eine Zentrifagation wählen wo wir sicher sind dass eben die Trombozyten möglichst rauszentrifugiert werden, wenn wir dann mit dem Zitratplasmer arbeiten.

00:21:54: Das bedeutet dass weniger als zehntausend Trombozuten Promycoliter im Material sein dürfen.

00:22:00: Das wird regelmäßig überprüft ob den unsere Zentrifugationsbedingungen das tatsächlich hergeben.

00:22:06: Wenn wir Material beispielsweise einfrieren müssen für weitere Analytik passiert ein weiterer Zentifikationsschritt, um wirklich sicher zu sein dass das Material dann möglichst trombozyltenfrei ist mit dem wir arbeiten.

00:22:23: Wenn was Trombozylten gar nicht wollen ist, dass sie eingefroren werden und aufgetaut, dann zerplatzen Sie und geben dann den Blättchenfaktor vierfrei aber auch eben... Das ganze Material wird phospholipid überschwemmt und das beeinflusst alle unsere Gerinnungstests.

00:22:42: Auf jeden Fall landet das Material hoffentlich möglichst rasch an dem jeweiligen Analysenplatz.

00:22:49: Und dort haben wir dann unterschiedliche Maschinen mit unterschiedlichen Detektionsmöglichkeiten, wo diese Analyse, diese angefahrten Analysen dann durchgeführt werden

00:23:03: können.".

00:23:05: Und dann geht es schon los sozusagen?

00:23:06: "-Und dann geht's schon los!

00:23:07: Genau!".

00:23:09: Wir bedanken uns an dieser Stelle bei allen Zuranzöeren fürs Zuschalten.

00:23:14: Mehr zu diesem Thema gibt es in der nächsten Folge.